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小肠梗阻的诊断与手术技巧
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胃肠道梗阻很常见,但准确诊断却可能很困难。最终治疗也存在挑战性,手术可能需要复杂和令人懊恼的术后护理。

?诊? 断? 目录 隐藏 1. 诊 断 2. 手 术 3. 胃切开术 4. 肠切开术 5. 肠切除和肠吻合术 6. 技巧和窍门 7. 术后护理

呕吐动物的初步诊断应包含腹部影像。三个体位的腹部 X 线片和超声是最常用的影像学检查。

在分析腹部 X 光片时,机械性肠梗阻的特征是有两种类型的肠管。一直以来,犬建议用小肠直径与 L5 椎体高度的比值大于 1.6 来确定是否存在梗阻。猫的判断标准是小肠直径与 L2 椎体颅侧终板高度的比值大于 3。然而,最近的文献研究表明,这个客观比例并不比医生主观评估更准确。

超声能更好地收集有关肠道分层、梗阻的位置和类型以及游离液体的评估。超声图像的解读受到医师技术水平的影响很大,这可能会限制超声的使用。

图 1. 小肠异物(布料)和机械性梗阻的证明。
图 2. 小肠褶皱和异物,符合线状异物继发的机械性梗阻。
?手? 术?

无论我们对于影像分析有多大的信心,都必须与宠物主人讨论术中发生的几种可能情况。其中包括胃切开术、肠切开术、肠切除和肠吻合术、将异物推挤到结肠并经直肠取出以及无菌探查。

胃切开术

使用 3 – 0 或 4 – 0 单股线在胃切开术的两端留置牵引线,可以有效防止溢出,同样也可以使用海绵进行抽吸和填塞。全层切开,根据需要用手术剪扩大切口。胃的闭合采用双层缝合,最常见的是黏膜 – 黏膜下层的简单连续缝合,浆膜肌层采用内翻式缝合;但也可采用各种不同的闭合方式。

肠切开术

在肠切开术之前,最好先将肠管包裹。根据笔者的经验,剖腹手术在海绵周围垫纸可以有效减少污染。肠切开应该在梗阻部位之外进行,可使用更健康的组织去闭合。可以采用单纯间断或单纯连续方式进行缝合。建议新手采用间断缝合法。

肠切除和肠吻合术

如果肠道已失活或怀疑有肿瘤,则建议做肠切除和吻合术。应将食物排空,并用镊子夹住以防渗漏。应结扎和切断待切除肠段的供应血管。放置止血钳,然后将肠道切口对准夹钳。吻合术有多种方法,包括手工缝合(单纯间断或连续)和使用吻合器。尽管吻合器过去曾受到质疑,但研究表明,与手工缝合相比,切口开裂的可能性是相同的,甚至更低。在决定使用吻合器进行吻合时,建议缝合横向的钉线以减少开裂的风险。

图 3. 有异物的一段空肠与腹部其他部分隔离开。
技巧和窍门

一种适用于线性异物的方法是将异物缝合到红色橡胶导管上。在松开缝合锚钉后,红色橡胶导管附着到异物上。将红色橡胶导管送入肠道,然后排出体外。有时可将其挤到结肠,从而避免了肠切开术。更常见的情况是,它会被转移至更健康的肠道,在那里只需进行一次肠切开术,从而避免进行多次肠切开术。

另一种方法是在异物周围注入生理盐水和无菌润滑剂的混合物,使异物更容易向四周移动。这会使肠道轻轻膨胀以方便运动,而润滑剂则有助于运输。

最后一个能使胃肠道手术更轻松的技巧是,在切除肠段之前先进行功能性端端吻合术(FEESA)的前半部分。具体做法是在 FEESA 手术计划位置的顶部(或腰部)做 2 个小切口,插入并使用缝合钉。然后完成切除术,并使用横向吻合器或胃肠吻合器形成顶部(或腰部)。

术后护理

术后应为动物提供镇痛药。多模式镇痛被认为是标准的护理方法,建议联合使用腹横肌平面阻滞、切口使用布比卡因以及静脉和口服的镇痛药。胃肠道手术后通常会使用纯 μ 受体阿片类药物,但副作用包括肠梗阻和便秘。术后可给予止吐药(马罗匹坦、昂丹司琼),促动力药的使用根据具体情况考虑。鉴于大多数动物都有呕吐症状,术后应继续静脉输液,直到动物可以进食和饮水。

肠道愈合的典型窗口期为 3 至 5 天。在此期间,任何呕吐、嗜睡或体温变化等异常都应引起重视,因为它们可能是肠道开裂的早期征兆。此外,应限制运动,并在术后 10 到 14 天内让动物佩戴伊丽莎白项圈。

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肠梗阻诊断

腹部阵发性绞痛、呕吐、腹胀、停止排便、排气、肠型、肠鸣音亢进、气过水声是诊断肠梗阻的依据。最后,X线检查可以证实临床诊断。因此,详细地询问病史发展过程,系统地体格检查极为重要。但必须指出,在某些病例中这些典型症状不可能完全表现出来。甚至,有可能与其他一些疾病混淆,如急性坏死性胰腺炎、输尿管结石、卵巢囊肿蒂扭转等。因此,准确地诊断对肠梗阻十分重要。

  在诊断中必须明确以下几个问题:

  (一)是否有肠梗阻存在 根据腹痛、呕吐、腹胀、停止排便和排气,以及肠鸣音变化与X线检查,肠梗阻的诊断一般不难。但在临床上仍有将内科疾病(急性胃肠炎、暴发性食物中毒、心绞痛、过敏性紫瘢等)当成机械性肠梗阻而施行手术导致病人死亡者,须加注意。

  (二)是机械性梗阻还是麻痹性梗阻 前者多须手术, 后者常不必手术,故鉴别十分重要。诊断机械性肠梗阻的主要依据是,阵发性腹痛,伴有肠鸣音亢进,腹部透视见扩大的肠腔内有液平面;诊断麻痹性肠梗阻的主要依据是:持续性腹胀痛、肠鸣音消失、多有原发病因存在,X线检查见全部小肠和结肠都均匀胀气。但要注意以下两种情况:一种是机械性梗阻没有经过合理处理,梗阻上段的肠管肌肉过度扩张,终至麻痹,因而临床表现为腹痛渐渐减轻腹胀则有增加,肠鸣音减弱或消失;另一种是梗阻上段肠管坏死穿孔,阵发性的腹痛可能因此减轻,其形成的腹膜炎也会引起继发性的肠麻痹,掩盖了原先的机械肠梗阻。继发于机械性肠梗阻的肠麻痹和原发的麻痹性肠梗阻的鉴别,主要靠详细询问病史,如果病人发病之初有阵发性腹绞痛,并自觉腹内有很响的肠鸣音,以后腹痛转为持续性胀痛、腹内响声随之消失,就可诊断为继发于机械性肠梗阻的肠麻痹。

  (三)是单纯性梗阻还是绞窄性梗阻 两者鉴别的重要性在于,绞窄性肠梗阻预后严重,必须手术治疗,而单纯性肠梗阻则可先用非手术治疗。有下列临床表现者应怀疑为绞窄性肠梗阻:①腹痛剧烈,发作急骤,在阵发性疼痛间歇期,仍有持续性腹痛;②病程早期即出现休克,并逐渐加重,或经抗休克治疗后,改善不显著;③腹膜刺激征明显,体温、脉搏和白细胞计数在观察下有升高趋势;④呕吐出或自排出血性液体,或腹腔穿刺吸出血性液体;⑤腹胀不对称,腹部可触及压痛的肠袢。通常根据上述特点,绞窄性肠梗阻与单纯性肠梗阻的鉴别没有多大困难,但有时也有肠绞窄而临床表现不突出,以致未能及时手术,造成肠坏死、腹膜炎者,此种情况最常见于粘连索带引起的肠壁切压坏死,以及仅有肠壁部分绞窄的Richter氏嵌顿性疝,因此单纯性肠梗阻经短时间非手术治疗,腹痛仍不减轻者,应考虑施行剖腹探查术。

  (四)是小肠梗阻还是结肠梗阻 因为结肠梗阻可能为闭袢性,治疗上胃肠减压效果多不满意,需尽早手术,故鉴别甚为重要。高位小肠梗阻,呕吐出现较早而频繁,水、电解质与酸硷平衡失调严重,腹胀不明显;低位小肠梗阻,呕吐出现晚,一次呕吐量大,常有粪臭味,腹胀明显。结肠梗阻的特点是,腹痛常不显著,腹胀较早出现并位于腹周围,呕吐发生很迟,X线检查结肠内胀气明显,且在梗阻处突然中止,钡灌肠可见梗阻部位。

  (五)是部分性还是完全性肠梗阻 部分性梗阻者,病情发展较慢,有排便、排气;完全性梗阻,病情发展快而重,多无排便、排气。

  (六)梗阻的原因是什么  有时难以确定,应根据年龄、病史、症状、体征、辅助检查等综合分析。新生儿肠梗阻,多为先天性肠道畸形所致;2岁以下幼儿,肠套迭常是梗阻原因;儿童有排虫史、腹部可摸到条索状团块者,应考虑为蛔虫性肠梗阻;青年人在剧烈运动后诱发的绞窄性肠梗阻,可能是小肠扭转;老年人的单纯性梗阻,以结肠癌或粪块堵塞多见。此外,应详细检查疝的好发部位,看有无嵌顿性疝;曾有手术、外伤或腹腔感染史者,多为粘连性肠梗阻所引起;有心脏病,应考虑肠系膜血管栓塞。

小肠梗阻的诊断

根据病史、临床症状可初步做出诊断。腹部触诊可触及到明显的梗阻块或肠套迭的粗细交界部。如腹部高度紧张、影响触诊时,可注射小剂量的镇静剂、肌松剂,如846复合麻醉剂或氯丙嗪。等动物安静后再施行触诊检查。

有条件的地方可应用X光射线检查,可看出阻塞部前端充气。套迭部可见有分层的肠管影像。

肠梗阻的诊断要点

【答案】:(1)详细询问病史:有无腹部手术、外伤史,有无结核(特别是腹腔结核、肠结核等)、炎性肠病、心血管疾病(如房颤、附壁血栓)、血管炎等慢性病史。

(2)症状:腹痛、腹胀、呕吐、停止排便排气四大症状,如治疗不及时还可能出现全身性病理变化,如水电解质紊乱、严重的感染和中毒症状、休克甚至呼吸、循环衰竭。

(3)体检:腹胀、肠型、蠕动波,局限性压痛或包块,以及肠鸣音亢进或消失等典型体征。

(4)实验室检查:血象检查可发现白细胞及中性粒细胞数增加,晚期病例由于脱水和血液浓缩,血红蛋白、血细胞比容、尿比重均可能增高;血电解质浓度可能降低。立、卧位腹部X线平片检查可见充气、扩张的肠管,肠腔内可见多个液气平面,呈阶梯状。

如何治疗小儿绞窄性肠梗阻

术前准备

(1)给予患者补液、输血、胃肠减压,以及应用抗生素进行抗感染治疗。

(2)尽快做好各项术前准备,急查血常规、出凝血时间,备血、备皮及各种药物过敏试验、术前用药等。

手术治疗

根据患者梗阻部位以及一般状况评估从而决定手术方式。

(1)全身情况良好者,可将坏死肠袢一期切除吻合。

(2)全身情况不佳,或肠袢生机判断困难者,可将肠袢外置,或做小肠造口术,待全身状况恢复做二期手术。

诊断依据

1、起病急,多继发于单纯性或机械性肠梗阻。

2、持续腹痛,阵发性加重。呕吐频繁,呕吐物可呈血性,或从 *** 排出血性液体。

3、腹部压痛以病变部位较明显,并有反跳痛及肌紧张,可有移动性浊音,肠鸣音减弱或消失。

4、血白细胞计数增多。

5、脉率增快、体温上升。

6、X线腹部平片可见孤立胀大的肠袢,位置固定,肠间隙增宽,显示有腹腔积液。

治疗注意事项

1、肠梗阻一旦确定为绞窄性,均应考虑手术治疗。临牀上对于非手术治疗无效的病人,均应及时手术解除梗阻。

2、保持呼吸道通畅,由于全身麻醉时,气管插管的 *** ,加上少部分患者有慢性支气管炎的既往史及无力排痰等因素,术后出现痰多,排痰困难,甚至出现SPO2降低,对此,我们除了给予雾化吸入(含靡蛋白酶、广谱抗生素)之外,应该帮助病人拍背排痰。

3、做好心理护理工作,减少对手术的担心,充满战胜疾病的信心,了解病人的既往史,保持其心情舒畅,避免激动,从而减少心脑血管疾病的发生。

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